مقاله اثربخشی روان درمانی پویشی کوتاه مدت بر اضطراب

بخشی از مقاله اثربخشی روان درمانی پویشی کوتاه مدت بر اضطراب

تاریخچه پژوهشی، درمانی

اولین کسانی که با جلسه های کوتاه روانکاوی توسط فروید درمان شدند برونو والتر در ۶ جلسه و گوستاو ماهلر در ۴ جلسه بودند (کارلسون، ۲۰۰۴). فروید برای این بیماران مقاومت سرکوبیه و در دهه بعد مقاومت فرامن را مطرح کرد (جوزف، ۱۹۸۰). مقاومت سرکوبی به ظرفیت پایین افراد برای تجارب احساسی اشاره دارد و مقاومت فرامن همان تمایل به رنج کشیدن و عدم آزادی است، فروید احساس گناه ناهشیار را عامل شکل گیری مقاومت قدرتمند می دانست؛ مقاوت قدرتمندی که موضوع درمان پایان پذیر و پایان ناپذیر را شکل می دهد و موجب تسلیم شدن در برابر فرامن می شود (فروید، ۱۹۳۲). تلاش فروید برای غلبه به این موضوع منجر به کشف تداعی آزاد و نورز انتقال و تکنیک های روان تحلیلگری شد و در نهایت روانکاوی را تلاش جهت هشیار ساختن بیمار به خشونت و بی رحمی فرامن دانست (گیل، ۱۹۸۴). در سال های بعدی افرادی مثل اتو رانک”(۱۹۵۴) با ایجاد مفهوم اراده درمانی و الکساندر (۱۹۵۰) با طرح مفهوم تجربه هیجانی اصلاحی و بهره گیری از روان درمانی تفسیری بین دفاعها و الگوهای ارتباطی افراد در زمان حال و گذشته ارتباط برقرار ساختند تا روانکاوی را کوتاه کنند؛ این تکنیک ها تأکید زیادی بر پاسخگویی هیجانی و روان درمانی انفرادی داشتند، مالان”(۱۹۷۳) با استفاده از این مفاهیم ملاک های سلامت را ظرفیت بالا برای رابطه خوب با مردم، انگیزه برای بینش وعدم وجود انحرافات جنسی دانست، مان (۱۹۸۱) روان درمانی با محدودیت زمانی را مطرح ساخت و بر نقش فعال درمانگر و از بین بردن مقاومت بیمار در روند درمانی تأکید کرد، با این وجود درمان بیماران شخصیتی را ناممکن می دانست. ولبرگ (۱۹۸۰) با ایجاد روش هیپنوتیزم نشان داد با کنترل اضطراب می توان بیماران بی انگیزه نسبت به درمان شدن را درمان کرد در حالی که روانکاوان تفسير مقاومت را مهم ترین عامل درمان می دانستند اما پژوهش ها آنرا تائید نکردند و تفسیر کردن را تکنیکی ناقص نشان دادند (کوپر، ۱۹۸۷). تکنیک های روانکاوی کوتاه مدت به طور عینی در کارهای دوانلو منسجم شد، دوانلو اولین کسی بود که از تکنولوژی ویدئویی در درمان استفاده کرد، در روش او، فعالیت درمانگر بصورت پیگیرانه و بی رحم نسبت به دفاع ها، در مرحله افزایش مقاومت افزایش یابد، مقاومت بیمار می شکند بدون اینکه بیمار غرق احساسات منع شده شود. این تکنیک همان قفل گشایی ناخودآگاه نام داشت، عامل اصلی درمانی درجه مقاومت و عناصر انتقالی می باشند و درجه قفل گشایی به درجه تجربه احساسات انتقالی ارتباط دارد. احساسات انتقالی همان بازسازی احساسات دفن شده توسط ناهشیار بیمار در غالب رابطه با درمانگر است. بنابراین قفل گشایی یا همان تجربه احساسات مسدود شده ناشی از غلبه پیمان درمانی بر مقاومت انتقالی (عدم ظرفیت بیمار برای تجارب احساسات منفی و مثبت به درمانگر) می باشد (دوانلو، ۱۹۹۵)؛ در روانکاوی همیشه تأکید بر این بود که بیمار پدر یا مادرش را ببخشد و این بخشش زمانی اصیل و واقعی است که مخزن بیماری زای تعارضات و احساسات در سازمان ناخودآگاه، تهی شود. هر زمان بیمار به صورت واقعی احساسات آسیب زا تجربه نماید (نه اینکه به آنها بینش عقلانی داشته باشد) مخزن آسیب زا خالی می شود. وظیفه درمانی در نهایت همین نکته است (دوانلو، ۲۰۰۵). دوانلو ابتدا با کار بر بیماران با مقاومت کم و متوسط توانست مداخلات متمرکز و فعالی را ایجاد کند تا به احساسات ناهشیار بیمار دست یابد، سپس در دهه ۱۹۷۰ کار بر بیماران با مقاومت بالا را شروع کرد و حین جلسه درمانی متوجه بر انگیخته شدن مقاومت اولیه شد و تلاش نمود تا احساسات بیمار متجلی شود و به بیماران کمک کرد تا بر علیه دفاعها که مانع تجربه این احساسات متعارض می شوند، بر انگیخته شوند تا آن ها را مختل کنند (عباس، تاون و دریزن”، ۲۰۱۳).

اگر بخواهیم به طور خلاصه روند تکمیل روانکاوی را بررسی کنیم می توان گفت فروید ابتدا تکنیک هیپنوتیزم دکتر بروئر را در پیش گرفت که ناموفق بود، سپس تکنیک تداعی آزاد حالت منفعل درمانگر و تلاش برای رسیدن به ناهشیار) را انتخاب نمود که امروزه این تکنیک از ویژگی های اصلی روانکاوی کلاسیک است. او راه های زیادی راه برای رسیدن به ناهشیار، توصیف می کند از جمله رویاها، جک و لغزش های کلامی بی میلی فروید برای مواجهه مستقیم با مقاومت نتیجتا باعث وابستگی بیمار به درمانگر و همچنین اغلب باعث جلسات طولانی مدت درمانی می شد. نتایج درمانی اغلب نامطمئن و برای مطالعه و ارزیابی سیستماتیک، دشوار بود و باعث می شد در عمل نتایج درمانی کم و یا مبهمی داشته باشد (مالان، ۲۰۰۰). در ادامه دوانلو با تحقیق و بررسی بر روی مقاومت بیماران خویش که به صورت ویدئویی، ثبت کرده بود، تکنیک پویشی فشرده کوتاه مدت را ایجاد کرد که با آن در بسیاری از بیماران حتی هنگام جلسه اولیه درمان می توان با سرعت بیشتری به ناهشیار دست یافت به طوری که مالان (۱۹۸۰؛ به نقل از میگون، ۱۹۸۵) اذعان کرد «فروید ناخودآگاه را کشف کرد، دوانلو دریافت که چگونه آن را برای درمان به کار گیرد». فهم دوانلو (۱۹۸۷۱۹۸۰) از نظریه روانکاوی، تجربه اش با بیماران و آموزگاران در طول کارآموزی خود و فهم شهودی اش از فرایند روانکاوی تمام عواملی اند که در رشد تکنیک های او موثر بوده اند.

دکتر صنعتی (۱۳۸۹) در مقدمه کتاب قفل گشایی ناهشیار دوانلو (۱۹۹۵) می نویسد:

حبیب دوانلو روان پزشکی زاده ایران است. او ابتدا در رشته جراحی آموزش دید و سپس در دانشگاه هاروارد در مکتب روانکاوان کلاسیک به تحصیل پرداخت. کار آموزشی و تحقیقاتی وی در سال های ۱۹۶۰ آغاز شد. این دانشمند نوآور و استاد تحقیقاتی بالینی دانشگاه مک گیل در مونترال کانادا یکی از پیشگامان به حق و دهه ها جلوتر از زمان خود بود. نوآوری ها و کشفیات وی را می توان بصورت زیر خلاصه کرد:

اولین کسی بود که به ثبت شنیداری و دیداری و تحلیل نظام مند فرآیند درمان پرداخت. -از اولین کسانی بود که نقش آسیب وارد شده به پیوند های دلبستگی اولیه را در پیدایش الگوهای مادام العمر عذاب آور و تشکیل نشانه ها شناسایی کرد.

– او مجموعه ای نظام مند از فنون درمانی انقلابی را برای دستیابی سریع به لایه های عمیق ذهن ناخود آگاه و رسیدن به تغییرات سریع و ماندگار ، ابداع نمود و بسط داد.

– مهم ترین ویژگی سیستم وی از میان برداشتن سريع مقاومت می باشد و مداخله اصلی این سیستم، چالش با مقاومت است که در رابطه مستقیم بیمار و درمانگر نمود پیدا می کند. سر شاخ شدن با دفاعها تکنیک دوانلو است و تلاش درمانگر جهت درونی کردن بحران روانی بیمار به کار گرفته می شود. چالش وقتی شروع می شود که مقاومت به صورت محسوس بین درمانگر و بیمار متبلور شود و این چالش بایستی با میزان دفاعها هماهنگ باشد.

دلاسلوا (۱۹۹۶) از روانکاوان مطرح در مقدمه کتاب خود پس از شرکت در سمینار آموزشی دوانلو می نویسد: سمینار شگفت انگیزی بود. طی ۱۶ ساعت در یک تالار اجتماعات تاریک نوار ویدئویی جلسات واقعی درمانی را مشاهده کردیم و من واقعا ناظر یک انقلاب در درونم بودم. در گذشته آموخته بودم که برای تشدید تعارض های بیمار و تسریع دستیابی آنها به افکار و احساسات ناهشیار باید کمیت جلسات درمانی را افزایش داد بر این اساس بیماران بین دو تا پنج جلسه در هفته طی یک سال تحت درمان قرار می گرفتند، در حالی که دکتر دوانلو شواهد صریحی را ارائه داد که از طریق افزایش کیفیت مداخله های درمانی می توان فرایند تحلیل را تسریع و فشرده کرد. از دیگر کشفیات موثر دوانلو پیمان درمانی ناهشیار بود به طوری که عباس (۲۰۱۵) آن را کشف تاریخی دوانلو می دانست. دوانلو با این کشف موجب سرعت بخشی به روند درمانی بیماران شد. او متوجه شد بیماران به صورت ناهشیار دائما برای رهایی از بیماری و رنج تلاش می کنند و اگر درمانگر مستقیما بیمار را به این امر آگاه کنند شفای لحظه ای را ایجاد می کند در حالی که پیشتر در روانکاوی سنتی شفا با جلسات طولانی مدت و مواجهه غیر مستقیم با ناهشیار شکل می گرفت و نسبت به فرآیند بیماری بدبین بود، مفهوم پیمان درمانی ناهشیار ناظر به وجود حیات روانی و پنهان شدن سلامت روان و نه صرف عدم آن است.

لايكين”، وينستون و مک کالوگ (۱۹۹۱) در کتاب روان درمانگری پویشی فشرده کوتاه مدت که جزو نخستین نظم بخشی های پژوهشی و کاربردی به این رویکرد نوین بود به طور خلاصه روان درمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت را اینگونه معرفی می کنند: این درمان زمانی کاربرد دارد که افراد در موقعیت های مهمی مضطرب می شوند، این بیماران اغلب احساسات آسیب دیده ای تجربه می کنند که منجر به تعارض در روابطشان با دیگران می شود، بیماران از راهبرد های دفاعی برای دور نگه داشتن احساس و اضطراب استفاده می کنند. افرادی که از این درمان بهره می برند کسانی هستند که مکانیزم های دفاعی روتینشان آنها را از لذت و درک معنای زندگی منع کرده است، این درمان برای کسانی که مشکلاتی در روابط با والدین، کودکان، همسالان و معشوق خود دارند بسیار رایج است و همانند دیگر درمان های روان پویشی، بر مبنای کمک به بیمار برای درک اینکه رنجش نتیجه احساسات نا هشیارش است، بنا شده است. درمانگران آشکار خواهند ساخت که چگونه دفاع های بیمار مانع سالم زندگی کردنش می شوند، هدف درمان ایجاد پیوند بین مشکلات کنونی بیمار با حوادث دردناکی است که در سراسر زندگی فردی اش رخ داده است .این روش مستقیما متمرکز بر تجارب بیمار است که در ابتدای مسیر این درمان را دشوار ساخته است. رویکردی فعال دارد که به بیمار کمک می کند احساسات عمیق ترش را تجربه کند و درمانگران باید با شناسایی دفاع ها و دور نگه داشتنشان، از آسیب دیدن بیمار جلوگیری نمایند.

در انتهای تاریخچه علمی این روش، مفاهیم کلیدی روانکاوی به صورت مختصر توضیح داده می شود .

انتقال : تکانه هایی است که توسط بیمار در رابطه با روانکاو تجربه می شوند؛ از زود هنگام ترین روابط ابژه ای فرد شکل گرفته اند و تحت تأثير اجبار به تکرار زنده می شوند.

فشار: ترغیب بیمار برای انجام کاری در جهت بهبود خود.

چالش : درخواست از بیمار برای متوقف کردن کار مخرب در درمان. پیمان درمانی آن بخش سالم از «من» که در جستجوی آزادی است.

دفاع : شیوه های مقاومت در برابر واقعیت و احساسات برخواسته از شیوه های اجتناب از احساسات.

پیمان درمانی هشیار: میل بیمار به خوب شدن، همکاری با درمانگر، گفتن حقایقی که دردناک است، و رویارویی با احساسات ناراحت کننده خود.

سر شاخ شدن با دفاع: برخورد رودررو با مقاومت و پر قدرت ترین مداخله خاص

درمانگر

پیمان درمانی ناهشیار: برقراری ارتباط به سبکی که درمانگر به استنباط اموری که در اعماق فکر و احساس بیمار می گذرد قادر شود و فرایند شناسایی و لمس آنها را در بیمار تسهیل نماید.

دفاع های ناهمساز با خود: دفاع هایی را که بیمار نسبت به آنها آگاهی دارد دفاع های ناهمساز گویند؛ نشانگر سازش یافتگی بالای ایگوی بیمار است، یعنی یک ایگوی ناظر.

دفاع همساز با خود : دفاع هایی که ریشه در خوی بیمار دارند و کاملا همساز با منش او هستند. به عبارتی همساز شدن دفاع و انسجام آن در ساخت شخصیتی فرد می باشد.

ظرفیت انطباقی ایگو : توانایی ایگو در تعدیل سازنده نیازهای بیرونی و درونی انطباق مثلث تعارض و شخص

شکنندگی : ناتوانی در تجربه یا تحمل اضطراب و احساسات دردآور و واکنش های دفاعی مانند برون ریزی انفجاری عواطف، ناتوانی در کنترل تکانه، فرافکنی، و اضطراب بالا، اختلال در قوای شناختی، ادراکی، سبکی سر، گسستگی هشیاری .

وظیفه درمانی : کمک به بیمار برای رها کردن دفاع ها و مواجهه با احساسات خود. دفاع منش: شیوه ارتباط با خود. بازگشایی ناهشیار: دسترسی مستقیم به ناهشیار و رخنه در احساسات سرکوب شده قبلی.

مقاومت انتقالی: به عمل در آوردن رابطه ای در گذشته با هدف مقاومت در برابر تجربه احساسات نسبت به درمانگر

ناهمسازی : توانایی تمایز خود از دفاع های مورد استفاده خود توانایی دیدن دفاع ها.

دفاع در برابر نزدیکی هیجانی : تمامی دفاع های فعال شده بر ضد آگاهی از احساسات درد آور و آکنده از اضطراب گرد هم می آیند تا سبب مقاومت در برابر نزدیکی شوند.

مقدمه

اضطراب، فرد را در برابر خطر هشیار می کند و هیجانی است که در ابتدای کودکی نمایان می شود، در طول تحول ادامه می یابد و کار کردی ساز گارانه را در جهت تسهیل ردیابی و دوری از تهدید فراه می آورد. با این وجود اضطراب زمانی به عنوان یک مشكل تلقی می گردد که با کار کردهای روزمره تداخل پیدا می کند و یا زمانی که به شکل مداوم و پایا اتفاق می افتد . با وجود اینکه اضطراب به عنوان یک علامت تشخیصی، تاریخچه ای کهن دارد اما اصطلاح اختلال اضطراب فراگیر، نخستین بار به عنوان یک مال تشخیصی در ویرایش سوم کتابچه ی تشخیصی و آماری اختلال روانی و سرانجام در سال ۱۹۹۴ با آخرین تغییرات و اصلاحات صور گرفته در –IV DSM معرفی گردید .

اختلال اضطراب فراگیر یکی از اختلالات شایع روانپزشکی می باشد که به صورت اضطراب افراطی و نگرانی ذهنی غیر قابل کنترل پیرامون مسائل مختلف تعریف می شود و در طول حداقل ۶ ماه ادامه داشته و اغلب روش ها مشاهده میشود. این نگرانی باعث ناراحتی فرد و نقص در عملکرد او می گردد . علائم اضطراب فراگیر شامل بی قراری، تحریک پذیری، انقباض عضلانی، خستگی، آشفتگی در خواب و اشکال در تمرکز می باشد . مطابق راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی تقریبا ۱۲ درصد آر بیمارتی که به کلینیک های روانپزشکی مراجعه می کنند دچار اضطراب فراگیر می باشند. این اختلال از نظر شیوع در مقام دوم و پس از افسردگی قرار دارد و در زنان احتمال ابتلاء به آن ۲ برابر مردان است . سازمان بهداشت جهانی نیز در پژوهش های خود به این نتیجه رسیده است که ۸ درصد از افرادی که خواهان درمان در محیط های مراقبت اولیه هستند، ملاک های تشخیص اضطراب فراگیر را دریافت می کنند . در ایران نیز پژوهش های همه گیر شناسی نشان داده است که در میان اختلالات اضطرابی، اضطراب فراگیر بیشترین میزان شیوع را دارد.

سیر مزمن، شیوع بالا و همراهی اختلال اضطراب فراگیر با سایر اختلال های روان شناختی، این اختلال را به عنوان یکی از مهم ترین اختلال های ناتوان کننده دوران بزرگسالی مطرح کرده است (۸) که بدون درمان احتمال بهبودی ضعیفی را نشان می دهد. کنترل نگرانی و اضطراب مشکل است. در عین حال، اضطراب و نگرانی سبب ناراحتی ذهنی بیماران شده و در زمینه های مهم زندگی مبتلایان اختلال ایجاد می کند. اضطراب یک احساس بسیار ناخوشایند و اغلب مبهم دلواپسی است که با علایمی نظیر درد قفسه سینه، تپش قلب، سردرد، تعریق، ناراحتی معده و بی قراری همراه است. بیمار غالبا از تحریک پذیری، زود هراسان شدن، تنش و ناآرامی در رنج است (۹). تشخیص، درمان، پیامدها و اثرات جانبی موجب افسردگی و ناامیدی بیماران شده و شادکامی آنان نیز بطور قابل ملاحظه ای کاهش می یابد (۱۰).